Absender/Zahlungspflichtiger

    Name*
    Vorname*
    Adresse*
    Telefon/Mobil
    Email

    Zahlungsempfänger

    Stadt Cottbus
    FB Finanzmanagement

    Stadtkasse
    Neumarkt 5
    03046 Cottbus
    GLÄUBIGER-IDENTIFIKATIONSNUMMER:
    DE72CBS00000039995

    SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT

    Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

    Zahlungsart

    Mandatsreferenz:
    (wird vom Zahlungsempfänger vergeben)
    Bezeichnung der Forderung:Unterrichtsentgelt
    IBAN des Zahlungspflichtigen*
    BIC*
    Falls abweichend vom Zahlungspflichtigen:
    Name des Kontoinhabers
    Adresse des Kontoinhabers
    Ort, Datum
    Unterschrift:in Druckbuchstaben: hier unterschreiben
    Originalmandat mit handschriftlicher Unterschrift bitte im Konservatorium abgeben (Kein Fax, keine Email).
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